54 patologie: MAL DI SCHIENA

Per conto del Ministero Della Salute CeVAS, nel gennaio 2003, ha analizzato 11 linee-guida (LG) prodotte dal 1998 in poi: 2 non sono state incluse nella banca dati in quanto non rispondevano ai minimi criteri metodologici (presenza di almeno uno dei seguenti: panel multidisciplinare, sistema di grading delle raccomandazioni e/o delle evidenze, bibliografia riportata);

Le LG analizzate sono state prodotte dai seguenti organismi:

ANAES. AGENCE NATIONALE D'ACCREDITATION ET D'EVALUATION EN SANTE', 2000 (diagnosi, trattamento lombalgia cronica)

ROYAL COLLEGE OF GENERAL PRACTITIONER, UK, 1998

ANAES. AGENCE NATIONALE D'ACCREDITATION ET D'EVALUATION EN SANTE', 2000 (diagnosi, trattamento)

VETERANS HEALTH ADMINISTRATION- DEPARTMENT OF DEFENSE, 1999

AGENZIA SANITARIA REGIONALE EMILIA ROMAGNA, 2000

ICSI INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEM IMPROVEMENT, USA, 2001

NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP, 1997

ANAES. AGENCE NATIONALE D'ACCREDITATION ET D'EVALUATION EN SANTE', 1998 (fisioterapia)

SBU. THE SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE, 2000

Riassunto delle principali raccomandazioni

La maggior parte delle LG adottano la seguente classificazione della lombalgia acuta:
Lombalgia semplice: dolore di origine muscoloscheletrico limitato alla zona lombare o irradiato ai glutei o alla coscia ma solitamente non oltre il ginocchio.
Dolore radicolare: dolore solitamente unilaterale che si irradia secondo la distribuzione dermatomerica, spesso associato ad alterazioni della sensibilità con analoga distribuzione; possono essere presenti segni o sintomi di irritazione radicolare che seguono la stessa distribuzione dermatomerica o miomerica.
Possibile grave patologia spinale: tumori primitivi o metastatici, patologia infettiva della colona, fratture vertebrali, sindrome della cauda equina. Il dolore è spesso costante, progressivo, non alleviato dal riposo e peggiora durante le ore notturne; si può far diagnosi presuntiva di possibile grave patologia spinale in presenza dei cosiddetti "semafori rossi": anamnesi positiva per tumore, recente perdita di peso altrimenti inspiegabile, abuso di droghe, assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi, traumi recenti. Per quanto riguarda la sindrome della cauda equina sono segni indicativi la anestesia a sella, disturbi urinari e dell'alvo, debolezza motoria bilaterale.

Le RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE sono sostanzialmente concordanti. I punti salienti sono:
· Ricercare, con l'anamnesi e l'esame clinico, segni e sintomi di possibile grave patologia spinale:tumore, infezione, frattura, sindrome della cauda equina
· La RX non è raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomi in assenza di segni e sintomi di possibile grave patologia spinale; non è raccomandata per la valutazione di pazienti con lombalgia cronica in assenza di segni neurologici o semafori rossi
· TC e MRI non sono raccomandate come esami di routine nel primo mese di sintomi in assenza di segni e sintomi di possibile grave patologia spinale
· TC o MRI sono indicate in caso di sciatalgia che non migliora dopo un mese di terapia medica, se si sospetta una compressione radicolare con segni e sintomi sufficientemente severi da considerare la possibilità di un intervento chirurgico
· Nella lombalgia cronica è raccomandato effettuare una valutazione degli aspetti psicologici e socioeconomici in quanto possono complicare sia la diagnosi che l trattamento

Le RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE principali sono concordanti. Viceversa vi è contrasto per quanto le raccomandazioni relative ai trattamenti di efficacia non provata: quelli per i quali esistono pochi studi o studi con risultati contrastanti.

I trattamenti principali raccomandati sono i seguenti:
LOMBALGIA ACUTA
· Evitare il riposo a letto, continuare, per quanto possibile, le normali attività
· Fornire al paziente informazioni sulla malattia: rassicurarlo sulla sua natura benigna, dare informazioni sulle cause, suggerimenti sui modi per controllare il dolore
· Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta
· La manipolazione può essere efficace per migliorare il dolore nel singolo episodio; può essere considerata se non c'è miglioramento con la terapia farmacologica entro le prime 6 settimane; può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica
· Esercizi specifici per la schiena non sono raccomandati in caso di lombalgia acuta.
LOMBALGIA CRONICA
· la presa in carico da parte di un team multidisciplinare (educazione, esercizi, sostegno psicologico) è raccomandato
· Esercizi specifici per la schiena sono raccomandati in caso di lombalgia cronica. Non è comunque dimostrata la superiorità di un tipo di esercizi rispetto ad un altro (es: flessione vs estensione). Alcuni esercizi sono comunque dannosi.
· I FANS sono efficaci e possono essere prescritti dopo attenta valutazione degli effetti collaterali
· La manipolazione è efficace a breve termine e può essere proposta nelle riacutizzazioni
 

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